Ο ανήλικος απεβίωσε στις 18/5/2011, λίγες ώρες μετά την άφιξή του σε Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο με βαριά διαβητική κετοξέωση.
Μεταφέρθηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ), όπου παρέμεινε δυο ώρες και όπου -σύμφωνα με το πόρισμα του Συνηγόρου του Πολίτη- δεν έγιναν όλες οι ενδεικνυόμενες εξετάσεις ούτε και καταγραφές ζωτικών σημείων, όπως προβλέπουν τα διεθνή πρωτόκολλα, με σκοπό την αποφυγή της επιδείνωσης της κατάστασης. Δεν ακολουθήθηκε η ενδεικνυόμενη επείγουσα θεραπεία και χάθηκαν οι δύο πρώτες ώρες, εις βάρος του ασθενούς.
Στη συνέχεια μεταφέρθηκε στην παιδιατρική κλινική και υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η νοσηλεία του εκεί δεν ήταν επαρκής. Υπήρξε ταχεία επιδείνωση και αποφασίσθηκε η διακομιδή του ασθενούς στο Νοσοκομείο Παίδων της Αθήνας.
Μέσα στα πρώτα 10 λεπτά από την αναχώρηση ο ασθενής έπαθε ανακοπή και το ασθενοφόρο ξαναγύρισε στο νοσοκομείο.
Όπως καταγράφεται στο πόρισμα του Συνηγόρου του Πολίτη, η διακομιδή θα έπρεπε να γίνει μόνο υπό συγκεκριμένους όρους, οι οποίοι δεν πληρούνταν ούτε ως προς τη σταθερότητα της κατάστασης του ασθενούς, ούτε ως προς την καταλληλότητα του μέσου διακομιδής και του συνοδού ιατρού.
Στο νοσοκομείο έγινε προσπάθεια ανάνηψης και διακομίστηκε εκ νέου με την κινητή μονάδα του νοσοκομείου και συνοδεία ειδικού γιατρού στο Νοσοκομείο Παίδων.
Εκεί διαπιστώθηκε εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα μετά από διαβητική κετοξέωση (επιπλοκή του αθεράπευτου παιδικού διαβήτη).
Τελικά, ο ασθενής κατέληξε λίγες ώρες μετά άφιξή του στο Νοσοκομείο Παίδων.
Όπως σημειώνεται στο πόρισμα, το εγκεφαλικό οίδημα είναι η χειρότερη επιπλοκή της διαβητικής κετοξέωσης και συμβαίνει σπανιότατα σε παιδιά ηλικίας 8 ετών.
Όμως συνέβη, οδηγώντας σε θάνατο το παιδί και υπάρχουν σοβαρότατες ενδείξεις που συνδέουν το ατυχές αποτέλεσμα με τους ιατρικούς χειρισμούς.
Η διερεύνηση της καταγγελίας εκ μέρους της διοίκησης δεν κατέληξε σε κανένα συμπέρασμα διότι απέτυχε να απαντήσει στα κρίσιμα ερωτήματα που τέθηκαν από την ΕΔΕ και η προϊστάμενη ΔΥΠΕ (Διοίκησης Υγειονομικής Περιφέρειας) δεν προέβη σε ενέργειες προς την κατεύθυνση απάντησης των ερωτημάτων, με αποτέλεσμα να μην υπάρξει καμία πρόοδος μέχρι τη σύνταξη του πορίσματος του Συνηγόρου του Πολίτη.
Τα ερωτήματα που διερευνήθηκαν από το Συνήγορο του Πολίτη ήταν κατά πόσον η νοσηλεία στο ΤΕΠ και στην παιδιατρική κλινική ήταν κατάλληλες και κατά πόσον ενδείκνυτο η διακομιδή στην κρίσιμη κατάσταση.
Στις 15/3/2013 διαβίβασε το πόρισμα στον υπουργό Υγείας ζητώντας την ανάληψη συγκεκριμένων πρωτοβουλιών και ενεργειών, μεταξύ των οποίων και την καλύτερη ενημέρωση των γιατρών των περιφερειακών νοσοκομείων της χώρας στα σχετικά θέματα.
Η Αρχή επισημαίνει ότι η σωστή αντιμετώπιση του παιδικού διαβήτη θα μπορούσε να προλάβει σοβαρές παρενέργειες (μεταξύ αυτών και το θάνατο) από τη νόσο.
Τονίζει ότι η παράλειψη σωστής διερεύνησης των καταγγελιών των πολιτών οδηγεί σε αδυναμία εντοπισμού των προβλημάτων και συνεπώς αδυναμία λήψης των κατάλληλων μέτρων, ώστε να αποφευχθούν παρόμοια περιστατικά στο μέλλον στο Δημόσιο Σύστημα Υγείας.
Επίσης επισημαίνει ότι η εκπαίδευση και ευαισθητοποίηση των γιατρών για την πρόληψη της διαβητικής κετοξέωσης έχει τεράστια σημασία για τη δημόσια υγεία, και ότι η λήψη προληπτικών μέτρων σε εθνικό επίπεδο θα μπορούσε να μηδενίσει το ποσοστό εμφάνισης και τους συνεπαγόμενους θανάτους της συγκεκριμένης επιπλοκής, όπως έχει συμβεί σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες.
Πηγή: AMΠE