Οι καινοτόμες τεχνολογίες έχουν φέρει «επανάσταση» στην χειρουργική επιστήμη εξασφαλίζοντας το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για τον ασθενή. Ωστόσο, το κόστος εν καιρώ οικονομικής κρίσης είναι το «αγκάθι» που πληγώνει συχνά τη σχέση χειρουργού - ασθενή. Ο καταξιωμένος διεθνώς καθηγητής Χειρουργικής, Δημήτριος Λινός*, συγγραφέας του άρθρου Less is More που δημοσιεύθηκε προσφάτως στο επιστημονικό έντυπο JAMA, μας αναλύει την αξία της νέας τεχνολογίας παρά το αυξημένο κόστος.

Κύριε καθηγητά, είστε πρωτοπόρος στην Ελλάδα αλλά και διεθνώς στη χρήση καινοτόμων τεχνολογιών και υλικών στην Χειρουργική. Πως μπορεί η τεχνολογία να μειώσει το κόστος μιας επέμβαση και να την καταστήσει ασφαλέστερη για τον ασθενή;


Πράγματι το 1990 μαζί με λίγους στην αρχή τολμηρούς χειρουργούς ξεκινήσαμε στην Ελλάδα όπως και στις περισσότερες χώρες μια «επανάσταση» στην χειρουργική που ονομάσθηκε λαπαροσκοπική χειρουργική. Αντί να ανοίγουμε στην κοιλιά με το νυστέρι και να χρησιμοποιούμε τα χέρια μας για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως, της σκωληκοειδίτιδας, του όγκου της ωοθήκης, του παχέος εντέρου, του επινεφριδίου, του παγκρέατος, χρησιμοποιούσαμε λεπτά εργαλεία που τοποθετούνταν μέσω οπών διαμέτρου 5-10 χιλιοστών. Αντί για την άμεση όραση, βλέπουμε σε μια οθόνη στην οποία κατέληγε η εικόνα που «έβλεπε» η χειρουργική κάμερα που είχε τοποθετηθεί από οπή 10χιλ. μέσω του ομφαλού.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική, που σήμερα θεωρείται δεδομένη, τότε αντιμετωπίσθηκε με σκεπτικισμό και πόλεμο από τους τότε χειρουργούς καικαθηγητές εκτός φυσικά από ορισμένες φωτεινές εξαιρέσεις. Το 1992 κυκλοφόρησε στα ελληνικά και το πρώτο μου βιβλίο με τίτλο «Λαπαροσκοπική Γενική Χειρουργική» με πρόλογο από τον τότε πρόεδρο της Εταιρείας των Γαστροενδοσκοπικών Χειρουργών (SAGES), καθηγητή Fred Greene, που και αυτοί αντιμετώπιζαν την αντίδραση των κλασσικών χειρουργών στην καινοτόμο αυτή τεχνολογία και τα νέα υλικά.

Παρόλο που μια από τις αρχικές κατηγορίες για την λαπαροσκοπική χειρουργική ήταν το αυξημένο κόστος, σήμερα όλοι παραδέχονται ότι το τελικό κόστος για τις περισσότερες εγχειρήσεις που γίνονται ενδοσκοπικά είναι μικρότερο από εκείνο της «ανοικτής» κλασσικής χειρουργικής. Διότι ο ασθενής παραμένει ελάχιστο χρόνο στο νοσοκομείο, επιστρέφει συντομότερα στην εργασία του, έχει λιγότερο πόνο και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και κυρίως λιγότερες άμεσες και απώτερες επιπλοκές.

Βλέπουμε λοιπόν ότι το τελικό κόστος της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για τις περισσότερες συνήθεις χειρουργικές παθήσεις που αναφέραμε πιο πάνω είναι λιγότερο από εκείνο της κλασσικής επεμβάσεως. Αυτό βεβαία δεν ισχύει για όλες τις χειρουργικές θεραπείες, π.χ. η λαπαροσκοπική επιδιόρθωση της κήλης ή η ενδοσκοπική αφαίρεση του θυρεοειδούς δεν έχει αποδειχτεί ότι πράγματι είναι καλύτερες επεμβάσεις από τις αντίστοιχες κλασσικές.
Μεγάλη συζήτηση γίνεται διεθνώς τα τελευταία χρόνια για το αν η Ρομποτική Χειρουργική που βασίζεται στις ίδιες αρχές της Ενδοσκοπικής Χειρουργικής πράγματι προσφέρει περισσότερα από την «κλασσική» Λαπαροσκοπική Χειρουργική. Υπάρχουν και εδώ επεμβάσεις όπως η Ριζική Προστατεκτομή π.χ. για καρκίνο του Προστάτη που έχει δείξει καλύτερα αποτελέσματα για την ασθενή από την αντίστοιχη Λαπαροσκοπική Προστατεκτομή. Αντίθετα η Ρομποτική Χολοκυστεκτομή δεν υπερτερεί, το αντίθετο μάλιστα, από την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Συμπερασματικά, η δοκιμασμένη και κριτικά αξιολογούμενη καινοτόμα τεχνολογία μπορεί να μειώσει το γενικότερο κόστος μιας χειρουργικής παθήσεως.

Η οικονομική κατάσταση που επικρατεί στην Ελλάδα, επιτρέπει την εισαγωγή καινοτόμων μηχανημάτων αλλά και υλικών στην χειρουργική επιστήμη; Πως μπορεί ο ασθενής και κατ' επέκταση το ασφαλιστικό του ταμείο να έχουν πρόσβαση στις νέες αυτές εξελίξεις;


Τα καινοτόμα αυτά μηχανήματα και υλικά έχουν ένα αρχικό κόστος, το οποίο γρήγορα αποσβένεται λόγω των καλύτερων αποτελεσμάτων και μειώσης των επιπλοκών. Βεβαίως χρειάζεται προσοχή ώστε να μην γίνεται σπατάλη στη χρήση αναλωσίμων υλικών όταν υπάρχει η δυνατότης να χρησιμοποιούνται υλικά πολλαπλών χρήσεων. Στην Ελλάδα του 2013 τα αρχικά μηχανήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής που αγοράσθηκαν την προηγούμενη 20ετία είναι ακόμη χρήσιμα και λειτουργικά. Τα υλικά όταν είναι αξιόπιστα και χρησιμοποιούνται με κριτήρια που έχουν να κάνουν αποδεδειγμένα με το καλό του ασθενούς, δεν δημιουργούν πρόβλημα. Αντίθετα καινοτόμες τεχνικές που είναι «καλές» για τις εταιρείες αλλά όχι για τον ασθενή πρέπει να αντιμετωπίζονται με πολύ προσοχή.

Αναφέρω ένα παράδειγμα: Πριν μερικά χρόνια πολλές εταιρείες παρήγαγαν υλικά που επιτρέπουν την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή να γίνεται από «μία τομή» αντί για τις 4 μικρότερες της κλασσικής λαπαροσκοπικής τεχνικής. Αυτή η «νέα» τεχνική όχι μόνο δεν προσέφερε τίποτε περισσότερο στον ασθενή αλλά πρόσφατα αποδείχθηκε σε μία δημοσιευμένη προοπτική μελέτη ότι έχει περισσότερες επιπλοκές (μεγαλύτερο πόνο, μεγαλύτερο ποσοστό κηλών) για τον ασθενή. Παρόμοιες νέες καινοτόμες τεχνικές, όπως π.χ. η εισαγωγή των λαπαροσκοπικών μηχανημάτων από «φυσικές οπές» (στόμα, ορθό, κόλπος, ουρήθρα) διαφημίσθηκαν, δοκιμάσθηκαν και αποδείχθηκαν άχρηστες και επικίνδυνες για τον ασθενή.
Το κράτος και τα ασφαλιστικά Ταμεία πρέπει να αναγνωρίζουν ποια καινοτόμος τεχνολογία είναι αποδεδειγμένα καλή για τον ασθενή και να καλύπτουν μόνο αυτή.

Το δημόσιο σύστημα υγείας της Ελλάδας αντέχει το κόστος αγοράς μηχανημάτων προηγμένης ιατρικής τεχνολογίας και υλικών που βοηθούν τον χειρουργό να εξοικονομίσει χρόνο και ασφάλεια για την υγεία του ασθενή;

Το δημόσιο σύστημα υγείας πρέπει να παρέχει στον ασθενή την τεχνολογία που αποδεδειγμένα του εξασφαλίζει καλύτερα αποτελέσματα για την υγεία του. Όταν σταματήσει η αγορά, από τα Δημόσια Νοσοκομεία και τα Δημόσια Ασφαλιστικά Ταμεία, υλικών που, είτε είναι προκλητικά υπερτιμολογημένα σε σχέση με τα ίδια τα υλικά σε άλλες χώρες, είτε χωρίς ουσιαστική σημασία για τον ασθενή και την επιτυχία της χειρουργικής επεμβάσεως, το κόστος αγοράς τους είναι δυνατόν να καλυφθεί από τις τρέχουσες οικονομικές δυνατότητες της Ελλάδος. Πολλά από τα νεότερα υλικά που προωθούνται και στη χώρα μας, δεν έχουν αποδειχθεί ότι πράγματι προσφέρουν σε μία ασφαλέστερη χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον με δικαιολογία το μικρότερο κόστος, προωθούνται υλικά που είναι χειρότερης ποιότητας από τα υπάρχοντα. Εδώ χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή από το κράτος διότι ένα ελαττωματικό υλικό στην λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί να οδηγήσει σε περισσότερες επιπλοκές, ακόμη και στον θάνατο πολλών ασθενών. Ένα «οικονομικότερο» αναλώσιμο, αλλά χωρίς την πιστοποίηση ποιότητας του αντίστοιχου «ακριβότερου» υλικού αυξάνει κατακόρυφα το κόστος που πρέπει να καλύψει το Δημόσιο Σύστημα Υγείας, διότι οι περισσότερες επιπλοκές που ακολουθούν τη χρήση τους κοστίζουν πολύ (μεγαλύτερη νοσηλεία, αποχή από την εργασία, κλπ). Πιστεύω λοιπόν, ότι το ισχύον «Παρατηρητήριο Τιμών» για τα χειρουργικά υλικά πρέπει να ονομασθεί «Παρατηρητήριο Ποιότητας και Τιμών» δίνοντας έμφαση και στην ποιότητα του νέου υλικού.

Από την διεθνή εμπειρία σας, για τον ασθενή τι έχει περισσότερη σημασία, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, το κόστος της επέμβασης ή τα σημάδια που μπορεί να αφήσει η χειρουργική διαδικασία στο σώμα του;

Ένα από τα πλεονεκτήματα της «Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής» όπως αλλιώς ονομάζεται η Λαπαροσκοπική ή Ενδοσκοπική Χειρουργική είναι και το αισθητικό αποτέλεσμα, δηλαδή τα σημάδια που αφήνει η χειρουργική διαδικασία στο σώμα του ασθενή. Όμως και εδώ χρειάζεται προσοχή, διότι και εδώ έγιναν και γίνονται υπερβολές που όχι μόνο αυξάνουν το οικονομικό κόστος αλλά δημιουργούν περισσότερους κινδύνους και νέες επιπλοκές για τον ασθενή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι εκείνο της «Ελάχιστα Επεμβατικής Θυρεοειδεκτομής» όπου εφαρμόσθηκε η σύγχρονη τεχνολογία χωρίς ουσιαστικά να ωφεληθεί ο ασθενής. Συγκεκριμένα, η αρχική υπόθεση της αφαίρεσης του θυρεοειδούς χωρίς καθόλου τομή στον λαιμό ήταν εντυπωσιακή και «προκλητική» για τους χειρουργούς που ασχολούνται με τη συγκεκριμένη εγχείρηση.

Είχα την ευκαιρία να ταξιδεύσω στην Ν.Κορέα και να εκπαιδευθώ από τον πρωτοπόρο αυτής της νέας τεχνικής, δηλαδή της αφαίρεσης του θυρεοειδούς από τομή στην μασχάλη. Πράγματι, εφαρμόσαμε για πρώτη φορά στην Ευρώπη την ρομποτικά αλλά και ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή μέσω τομής στην μασχάλη και χωρίς καθόλου τομή στον λαιμό. Γρήγορα όμως αντιλήφθηκα ότι η νέα αυτή τεχνολογία ήταν πολύ εντυπωσιακή, μού έδινε μία επιπλέον «αναγνωρισιμότητα» διεθνώς, αλλά δεν εξυπηρετούσε τον ασθενή σε σχέση με την κλασσική ανοικτή θυρεοειδεκτομή με τα γνωστά από ετών αποτελέσματα επιπλοκών και αποτελεσμάτων. Αυτό όμως που έπρεπε να αποδείξω ήταν ότι το αισθητικό αποτέλεσμα της νέας τεχνικής που απαιτούσε πανάκριβο εξοπλισμό, μεγαλύτερο εγχειρητικό χρόνο, καινούριες πιθανότητες επιπλοκών δεν ήταν τόσο σημαντικό για τον ασθενή. Πράγματι, με στατιστικά τεκμηριωμένες μελέτες που έγιναν δεκτές μετά από αυστηρή κρίση στα πιο έγκυρα διεθνή χειρουργικά περιοδικά, δείξαμε ότι για τον ασθενή το πιο σημαντικό ήταν η καλύτερη αποτελεσματικότητα της θυρεοειδεκτομής και όχι η θέση και το μέγεθος της τομής. Βέβαια, πρέπει να ομολογήσω ότι η συνεχής προσπάθειά μου στην εφαρμογή νέων «ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών» και στην θυρεοειδεκτομή με οδήγησε στην τελειοποίηση μιας τεχνικής που ονομάζεται Minimally Invasive Non Endoscopic Thyroidectomy (ΜΙΝΕΤ) που προσφέρει στον ασθενή όχι μόνο την επιζητούμενη «μικρή τομή» αλλά το κυριότερο, μεγαλύτερη ασφάλεια από τις γνωστές επιπλοκές αυτής της εγχειρήσεως (κάκωση φωνητικών χορδών, υποπαραθυρεοειδισμός) και καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα.

Άρα ο σύγχρονος Ακαδημαϊκός Χειρουργός πρέπει να δοκιμάζει την νέα τεχνολογία αλλά και να την κρίνει αυστηρά. Αν αποδειχθεί ότι ο ασθενής του βοηθιέται περισσότερο, την κρατά, αν όμως δεν αποδειχθεί καλύτερη από την υπάρχουσα, την απορρίπτει.

Εσείς, ως διακεκριμένος χειρουργός, με ποιο κριτήριο αποφασίζετε για το αν θα χρησιμοποιήσετε κλασσικές χειρουργικές τεχνικές στην αντιμετώπιση ενός περιστατικού ή αν θα κάνετε χρήση προηγμένης τεχνολογίας; Ο τρόπος πληρωμής από τον ασθενή (ασφαλιστικό ταμείο ή ιδιωτικά) παίζει ρόλο;


Ιδιαίτερα την περίοδο αυτής της οικονομικής κρίσης, ο χειρουργός πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός στη χρήση προηγμένης τεχνολογίας που δεν είναι υποχρεωτική για την ασφάλεια του ασθενούς. Τα ασφαλιστικά ταμεία τόσο τα δημόσια όσο και τα ιδιωτικά πρέπει όλοι να τα στηρίζουμε διότι αν «πέσουν έξω» όλοι μας θα «καταστραφούμε». Γι‘ αυτό και τόνισα στην αρχή ότι μπορείς να πραγματοποιήσεις την ίδια λαπαροσκοπική τεχνική με ελάχιστο κόστος (π.χ. χρησιμοποιώντας εργαλεία πολλαπλών χρήσεων) αλλά και πολλαπλάσιο κόστος χρησιμοποιώντας αναλώσιμα όχι πάντα αποδεδειγμένα απαραίτητα για την ασφάλεια της επεμβάσεως. Ο χειρουργός και μάλιστα ο ακαδημαϊκός δάσκαλος πρέπει να είναι και πρωτοπόρος στην εφαρμογή καινοτόμων τεχνολογιών αλλά και αυστηρός κριτής νέας τεχνολογίας που δεν έχει αποδεδειγμένα ωφέλεια για τον ασθενή αλλά μόνο αυξημένο κόστος και όφελος για την εμπορική εταιρεία. Ο ρόλος των επιστημονικών εταιρειών, τόσο των ελληνικών όσο και κυρίως των διεθνών, όπως της διεθνούς Χειρουργικής Εταιρείας για την Ενδοσκοπική Χειρουργική (SAGES) και του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών (ACS), είναι αποφασιστικής σημασίας στην δημιουργία οδηγιών (Guidelines) για την πραγματική σημασία της νέας τεχνολογίας στις επιμέρους χειρουργικές επεμβάσεις. Είμαι πολύ τυχερός που συμμετέχω ενεργά στις διάφορες επιτροπές των Διεθνών αυτών Εταιρειών, ώστε άμεσα να συμμετέχει και η χώρα μας στην λήψη αυτών των σημαντικών αποφάσεων.

Μπορείτε να μας αναφέρετε κάποια παραδείγματα, όπου τα καινοτόμα ιατρικά μηχανήματα και υλικά άλλαξαν τον τρόπο αντιμετώπισης χειρουργικών περιστατικών και βελτίωσαν την ανάρρωση και την ποιότητα ζωής του ασθενή;


Όπως ανέφερα και στην αρχή, η εισαγωγή της Ενδοσκοπικής Τεχνολογίας στη Χειρουργική και η ευρεία αποδοχή της, την δεκαετία του 1990, άλλαξε τον τρόπο που αντιμετωπίζονταν μέχρι τότε ορισμένα χειρουργικά περιστατικά. Να αναφέρω ένα παράδειγμα όπου η εισαγωγή της καινοτόμου τεχνολογίας και υλικών άλλαξαν την αντιμετώπιση των σοβαρών παθήσεων των επινεφριδίων. Η χειρουργική θεραπεία των όγκων των επινεφριδίων που προκαλούν υπέρταση (Φαιοχρωμοκύτωμα, Αλδοστερόνωμα), σύνδρομο Cushing, καρκίνο του επινεφριδίου, σήμερα γίνεται πολύ πιο αποτελεσματικά από ότι πριν την εισαγωγή της νέας τεχνολογίας. Ενώ, η μετά το χειρουργείο ανάρρωση απαιτούσε 2 μέρες στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και μία εβδομάδα στο Νοσοκομείο, και ένα μήνα αποχή από την εργασία του, σήμερα ο ασθενής την επόμενη ημέρα είναι σπίτι του και σε λίγες ημέρες στην εργασία του. Εδώ να μου επιτραπεί να τονίσω και την προσωπική μας συμβολή στην περαιτέρω βελτίωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για τους όγκους των επινεφριδίων με την εφαρμογή της Οπίσθιας Ενδοσκοπικής Προσπελάσεως. Στην «κλασσική» λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή, η κάμερα και τα εργαλεία (ενδοσκοπικά ή ρομποτικά) μπαίνουν μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και κατευθύνονται προς τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο κινητοποιώντας άλλα όργανα όπως το ήπαρ, το σπλήνα, το πάγκρεας, το παχύ έντερο. Με την νέα τεχνική, της οποίας πρωτοπόρος υπήρξε γερμανός συνάδελφος και από τον οποίον αρχικά εκπαιδευθήκαμε, η κάμερα και τα εργαλεία τοποθετούνται άμεσα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, ενώ ο ασθενής είναι ξαπλωμένος «μπρούμυτα» στο χειρουργικό κρεβάτι. Έχουμε δει και δημοσιεύσει καλύτερα αποτελέσματα για τον ασθενή με αυτήν την νέα ενδοσκοπική τεχνική και προσπαθούμε πλέον να πείσουμε στα διάφορα διεθνή συνέδρια και τις επιστημονικές συναντήσεις και τους άλλους συναδέλφους μας να την δοκιμάσουν και να πεισθούν και οι ίδιοι. Η πρόοδος στη σύγχρονη Χειρουργική απαιτεί συνεργασίες και προσπάθεια αντικειμενικής αξιολόγησης κάθε νέας τεχνολογίας και τεχνικής. Πάνω από όλα όμως απαιτείται σεμνότητα και συνεχής προσοχή και φόβος για πιθανές επιπλοκές που δεν υπήρχαν με την παλαιότερη τεχνολογία. Το καλό του ασθενούς είναι πάνω από το οποιοδήποτε «εγώ» του χειρουργού.


* Ο Δημήτριος Λινός, Καθηγητής της Χειρουργικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών, εκπαιδεύτηκε στην Mayo Clinic των ΗΠΑ και στο Massachusetts General Hospital του Πανεπιστημίου Harvard. Μετά την απόκτηση των American Boards in Surgery εργάσθηκε σαν Επίκουρος Καθηγητής της Χειρουργικής στο Cleveland, Ohio και επέτρεψε στην Ελλάδα όπου και εξελέγη Υφηγητής της Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών. Εργάσθηκε για πολλά χρόνια σαν Επίκουρος Καθηγητής της Χειρουργικής στην Αθήνα, ενώ εξελέγη Άμισθος Καθηγητής στα Πανεπιστήμια της Πολιτείας του Michigan και στο St. George’s University of London Medical School at the University of Nicosia. Από το 1998 είναι Consultant της Χειρουργικής στο Massachusetts General Hospital και Lecturer στο Harvard Medical School.
Ο κ. Λινός έχει ένα εκτεταμένο συγγραφικό έργο, με εργασίες που συνοδεύονται από χιλιάδες βιβλιογραφικές αναφορές και Συγγράμματα όπως “The Adrenal Glands” και “Minimally Invasive Thyroidectomy” που αποτελούν σημαντικές προσφορές στη σύγχρονη Διεθνή Χειρουργική.
Είναι γνωστός για την προσφορά του στη Λαπαροσκοπική και Ενδοκρινική Χειρουργική αλλά και στη Χειρουργική του μαστού και του εντέρου, συμμετέχοντας ενεργά στις αντίστοιχες διεθνείς Χειρουργικές Εταιρείες (SAGES, IAES). Στην Ελλάδα έχει συγγράψει αντίστοιχα συγγράμματα και είναι από τους πρωτεργάτες των υποειδικοτήτων αυτών με σημαντικό κλινικό και ερευνητικό έργο.
Λόγω της Διεθνώς αναγνωρισμένης ακαδημαϊκής του προσφοράς έχει εκλεγεί International Editor του περιοδικού της Αμερικανικής Ιατρικής Εταιρείας JAMA Surgery. Πρόσφατα προσεκλήθη να διδάξει μαζί με 6 ακόμη συναδέλφους του από ΗΠΑ και Ευρώπη σε χειρουργικό συνέδριο στην Κίνα ενώ η Διεθνής Χειρουργική Εταιρεία (IAES) του έδωσε την εντολή να οργανώσει Διεθνές Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο στην Ελλάδα τον Ιούνιο του 2014.

health.in.gr/Μαίρη Μπιμπή